Feminizująca terapia hormonalna

Terapia hormonalna jest jedną z najczęściej stosowanych interwencji medycznych mających zmniejszyć dysforię płciową. Przez zmianę poziomu hormonów płciowych doprowadza ona z czasem do zmian w obrębie cech płciowych naszego ciała. Z tego artykułu dowiesz się wszystkich podstawowych informacji na temat tego, jak feminizująca terapia hormonalna wygląda w praktyce.

Jakich efektów możesz się spodziewać

Efekty psychologiczne

Terapia hormonalna wymaga czasu, więc początki będą charakteryzować się jedynie pomniejszymi zmianami fizycznymi. Wiele trans kobiet doznaje jednak zmian w obrębie samopoczucia i zdrowia psychicznego - poprawia się kontakt z własnymi emocjami, momenty dysocjacji stają się rzadsze, w głowie robi się jaśniej, znika ociężałość myślenia, płakanie staje się dużo łatwiejsze. Efekty te nie są gwarantowane i ciężko określić na ile wynikają one z odmiennej gospodarki hormonalnej, a na ile ze zmniejszenia dysforii i podjęcia dużej decyzji w swoim życiu.

W pierwszych tygodniach po rozpoczęciu terapii u części osób może wystąpić pogorszenie stanu psychicznego połączone z większymi wahaniami nastroju, najprawdopodobniej wynikające z zawirowań hormonalnych. W dłuższej perspektywie powinno to jednak ulec poprawie, jeśli nie ma to miejsca należy skonsultować te objawy z endokrynologiem. U większości osób trans terapia hormonalna jest powiązana z długoterminową poprawą zdrowia psychicznego.

Genitalia

Prawdopodobnie będzie to pierwsza zmiana, jaką zaobserwujesz. Erekcja może stać się trudniejsza do uzyskania, zanikną spontaniczne erekcje, a libido, szczególnie w pierwszych miesiącach, znacząco zmaleje (w dłuższej perspektywie czasowej powinno powrócić do poprzednich poziomów lub nawet ulec poprawie). Zmienia się całe ‘poczucie’ genitaliów, stają się wrażliwsze, zachodzą zmiany w odczuwaniu podniecenia i orgazmu. Zarówno penis jak i jądra mogą ulec zmniejszeniu, a skóra na nich staje się bardziej miękka w dotyku. Zachodzenie tych zmian może czasami wiązać się z bólem w czasie erekcji, a w czasie stosunku łatwiej może dochodzić też do podrażnień i obtarć. Przy aktywnym życiu seksualnym nieprzyjemne uczucia związane z erekcją powinny ulec z czasem zmniejszeniu, jeśli jednak nie mamy okazji używać naszych genitaliów efekt może utrzymywać się dłużej.

Skóra

Skóra staje się bardziej sucha i mniej przetłuszczona, z czasem zwiększa się ilość podskórnej tkanki tłuszczowej, co nadaje skórze więcej miękkości i gładkości. Jeśli wcześniej miałaś problemy z trądzikiem, istnieje szansa, że ulegną znacznemu ograniczeniu, czy wręcz całkowicie zanikną. Zmiana hormonów może mieć też wpływ na objawy alergii skórnych.

Włosy na ciele mogą stać się jaśniejsze i bardziej miękkie w dotyku, będą też wolniej odrastać po zgoleniu.

Piersi

Rozwój piersi będzie przebiegać tym samym torem, co w przypadku cis kobiet w okresie dojrzewania. Najczęściej zaczyna się od powiększania się sutków oraz swędzenia w ich obszarze, z czasem ilość tkanki tłuszczowej zwiększa się, by po paru latach terapii hormonalnej przyjąć finalny kształt i rozmiar (najczęściej ma to miejsce po 2-3 latach, ale w niektórych przypadkach może trwać dłużej lub krócej). W czasie rośnięcia piersi mogą być obolałe, a w rejonie sutków może pojawić się swędzenie i nadwrażliwość.

Wielkości piersi nie da się przewidzieć - piersi trans kobiet są podobnie zróżnicowane jak piersi cis kobiet. Jeśli mimo upływu czasu ich rozmiar nie spełnia oczekiwań, można powiększyć je na drodze chirurgicznej, choć przedtem zaleca się odczekanie przynajmniej roku na terapii hormonalnej oraz konsultację z endokrynologiem w celu upewnienia się, czy poziomy hormonów żeńskich są odpowiednio wysokie.

Tkanka tłuszczowa

Dystrybucja tkanki tłuszczowej w ciele będzie zmieniać się z typowo męskiej (tłuszcz na brzuchu) w stronę typowo żeńskiej (tłuszcz na pośladkach i biodrach). Są to jedne z wolniej zachodzących zmian i najczęściej wymagają dłuższego czasu, by móc zaobserwować ich efekty, szczególnie u szczuplejszych osób. Przyjmuje się, że po upływie około 3-5 lat możemy mówić o dojściu do końcowego stanu.

Zwiększenie ilości tkanki tłuszczowej na twarzy może doprowadzić do znaczącego złagodnienia rysów i zaokrąglenia się szczęki.

Utrata siły fizycznej i kondycji

Terapia hormonalna powoduje zmniejszenie siły fizycznej, beztłuszczowej masy ciała oraz poziomu hemoglobiny we krwi (co ma przełożenie na ilość tlenu dostarczanego do mięśni i kondycję). Jeśli przed tranzycją uprawiałaś sport, to zauważysz stopniowe pogarszanie się swoich wyników. Dla osób mniej aktywnych fizycznie terapia hormonalna może doprowadzić do trudności z otwarciem słoika.

Płodność

Objętość spermy przy ejakulacji zmniejsza się, a w jej skład wchodzi coraz mniejsza liczba plemników (wizualnie będzie przekładać się to na dużo rzadszy i bardziej przezroczysty ejakulat). Jądra zmniejszą swoją objętość i zachodzi ich atrofia, co może brzmieć strasznie, ale w praktyce przekłada się na zmniejszoną produkcję spermy oraz testosteronu.

Nie oznacza to od razu całkowitej utraty płodności, nadal istnieje ryzyko zapłodnienia, więc nie należy zaprzestawać używania antykoncepcji. Przy długotrwałej terapii hormonalnej może jednak zajść trwałe uszkodzenie jąder i w związku z tym całkowita utrata płodności, nawet w sytuacji powrotu do testosteronu. Z tego względu trans kobiety dążące do posiadania w przyszłości biologicznego potomka mogą dążyć do zamrożenia swojej spermy przed rozpoczęciem terapii hormonalnej. Jeśli chciałabyś zdecydować się na taką opcję, to niestety najlepiej będzie się z tym zwrócić do zagranicznej kliniki, gdyż polskie najczęściej nie przewidują możliwości wykorzystania zamrożonej spermy po zmianie oznaczenia płci w dowodzie.

Łysienie typu męskiego (androgenowe)

Łysienie typu męskiego ulega zatrzymaniu z racji znaczącego obniżenia poziomu androgenów we krwi. U niektórych osób łysienie może ulec w jakimś stopniu cofnięciu (zdjęcia przedstawiające jak może to wyglądać można znaleźć tutaj, ale nie jest to gwarantowany efekt.

Czego terapia hormonalna nie zmienia?

Głos

Estradiol nie jest w stanie spowodować odwrócenia procesu mutacji, nie oznacza to jednak, że z męsko-brzmiącym głosem nie da się nic zrobić. Nadanie mu żeńskich charakterystyk można osiągnąć terapią głosową prowadzoną przez wyspecjalizowanego foniatrę (o dostępność terapii dla trans kobiet można spytać się wcześniej wysyłając e-mail do danego specjalisty) lub poprzez zabiegi chirurgiczne powodujące podwyższenie głosu.

Obie te opcje mogą wiązać się ze znacznymi kosztami, więc ćwiczenia można starać się też wykonywać samodzielnie, przy pomocy prowadzonych przez specjalistów kanałów na YouTube, czy stworzonych do tego specjalnych aplikacji na telefon. Wiele osób jest w stanie osiągnąć świetne efekty ćwicząc na własną rękę, ale należy pamiętać o zachowaniu ostrożności, gdyż niepoprawne lub nadmierne ich wykonywanie może skończyć się uszkodzeniem głosu.

Zarost

Zarost będzie nadal pojawiać się w tych miejscach, w których pojawiał się przed rozpoczęciem HRT. Może odrastać wolniej, ale nie zaniknie, dotyczy to również osób, u których po goleniu nadal utrzymuje się cień zarostu. Do jego zlikwidowania konieczne są bardziej inwazyjne procedury, takie jak elektroliza czy laser. Na ten moment nie są one refundowane w Polsce, ale Fundusz im. Milo Mazurkiewicz zajmuje się wsparciem finansowym trans kobiet, które nie są w stanie ich opłacić.

Szkielet

Żadne cechy szkieletu wykształcone w okresie dojrzewania nie zmienią się pod wpływem terapii hormonalnej. Wzrost, szerokość barków, kształt szczęki, szerokość bioder, wielkość dłoni i stóp pozostaną te same (choć zewnętrzny wygląd wielu z tych części ciała może się zmienić z racji zmian w rozłożeniu tkanki tłuszczowej). Zmianę kształtu kości można osiągnąć tylko poprzez zabiegi chirurgiczne.

Jak uzyskać dostęp do terapii hormonalnej?

Terapię hormonalną można zacząć po uzyskaniu diagnozy dysforii płciowej od psychiatry seksuologa (co bardziej szczegółowo zostało opisane tutaj). Diagnoza umożliwia Ci udanie się do endokrynologa, który omówi z Tobą sposoby dawkowania terapii hormonalnej i ustali jej wstępne dawki w oparciu o wyniki badania krwi.

Endokrynolog przeprowadzi z Tobą wywiad, w którym powinien spytać się Ciebie o możliwe przeciwwskazania i czynniki ryzyka (inne stosowane leki i suplementy diety, choroby nerek i wątroby, historię zakrzepicy w rodzinie, obecność chorób przenoszonych drogą płciową, w tym HIV) i dobierze dawki dostosowane do Twojej sytuacji. Pierwsze kontrolne badanie krwi wykonuje się najczęściej po miesiącu, a potem po 3 miesiącach od rozpoczęcia terapii hormonalnej. Dalsza częstotliwość badań kontrolnych zależy od wyników poprzednich badań. Jeśli poziomy hormonów są stabilne, samopoczucie dobre, a feminizacja ciała zachodzi w spodziewanym tempie, to ich częstotliwość może spaść do 1-2 rocznie.

Część osób transpłciowych uzyskuje leki hormonalne na czarno w ramach tzw. selfmedu. Jednakże bez oficjalnej diagnozy dostęp do zabiegów chirurgicznych, czy zmiany oznaczenia płci w dowodzie nie będą możliwe, stąd zachęcamy w miarę możliwości do podążania oficjalną ścieżką, z zachowaniem pełnej dokumentacji swojego leczenia. Jeśli jednak z jakiegoś powodu nie chcesz lub nie możesz skorzystać z takiej ścieżki leczenia, pamiętaj o tym, że pomimo tego możesz odbyć konsultację z endokrynologiem w ramach wizyty prywatnej i skonsultować swoje wyniki. Jeśli nie chcesz zdradzać źródła pochodzenia hormonów i obawiasz się negatywnej reakcji, możesz powiedzieć, że receptę wypisał ci już seksuolog, a Ty chcesz tylko skonsultować dawkowanie. W sytuacjach, w których doznajesz niespodziewanych skutków ubocznych, ujawnienie źródła pochodzenia hormonów może być jednak niezbędne, gdyż mogą one wynikać z niewłaściwej zawartości stosowanych leków.

Jeśli w którymś momencie będziesz chciała przejść z selfmedu na terapię hormonalną prowadzoną przez lekarza, to nie jest to niemożliwe. Choć seksuolodzy są różni i część może patrzeć na taką przeszłość nieprzychylnie, to inni będą chętni do przeprowadzenia typowego procesu diagnostycznego.

Dawkowanie i monitorowanie terapii hormonalnej

Celem feminizującej terapii hormonalnej jest sprowadzenie poziomów estradiolu oraz testosteronu we krwi do poziomów typowych dla cis kobiet. Za docelowe wartości uznaje się obniżenie testosteronu poniżej 50 ng/dL (1.7 nmol/L) oraz utrzymanie estradiolu w zakresie 100-200 pg/mL (367–734 pmol/L). Dalsze zwiększanie poziomu estradiolu nie ma przełożenia na stopień feminizacji cech płciowych ciała.²

U cis kobiet poziom estradiolu we krwi ulega znacznym wahaniom w trakcie cyklu, na różnych jego etapach może zarówno spaść poniżej tych poziomów jak i znacząco wzrosnąć. Feminizująca terapia hormonalna nie symuluje cyklu menstruacyjnego i w związku z tym celuje w uśredniony, stały poziom hormonów. W przypadku testosteronu zupełne stłumienie go do niewykrywalnych poziomów wbrew pozorom nie pomoże w feminizacji, może mieć natomiast przykre efekty uboczne, w tym utratę libido. Dlatego niektóre wytyczne zalecają utrzymanie go na poziomie wyższym niż 5 ng/dl (0,17 nmol/l).

Wyniki badań krwi w laboratoriach przeważnie są podawane razem z fizjologicznymi zakresami danego parametru. Te zakresy będą jednak dostosowane do Twojego urzędowego oznaczenia płci — jeśli nadal masz M w dowodzie, to podane normy najczęściej będą normami typowo męskimi. W trakcie terapii hormonalnej parametry krwi powinny być jednak porównywane z zakresami typowo żeńskimi.

Czy to jest bezpieczne?

Osoby zniechęcające innych do tranzycji często sugerują, że jest ona eksperymentalna i niezwykle obciążąjąca dla zdrowia fizycznego. W rzeczywistości dobrze prowadzona terapia hormonalna stanowi względnie bezpieczną interwencję medyczną. Sama w sobie bardzo rzadko doprowadza do poważnych efektów ubocznych, natomiast w połączeniu z innymi czynnikami ryzyka może zwiększać prawdopodobieństwo zachorowania na niektóre choroby. Przy odpowiednim monitorowaniu i profilaktyce można jednak znacząco zminimalizować te ryzyko.

Zakrzepica

Podstawowym obszarem troski związanym z estradiolem jest jego wpływ na krzepliwość krwi i potencjalnie większe ryzyko zatorów. Metaanaliza z 2019 roku³ oszacowała, że ryzyko wystąpienia zakrzepicy u osób stosujących feminizującą terapię hormonalną może wzrosnąć o około 50-100%, co przekłada się na 2,3 przypadki zakrzepicy rocznie na każde 1000 trans kobiet. Inne badania wskazywały na jeszcze większy wzrost ryzyka dochodzący nawet do ok. 400%.⁴ Te odsetki nie są jednak pełnym odzwierciedleniem wzrostu ryzyka związanego z terapią hormonalną, ponieważ badania w tym obszarze nie uwzględniają kwestii takich jak sposób podania leku (wyższe ryzyko jest związane z doustną drogą przyjmowania estradiolu), czy różnicy w pozostałych czynnikach ryzyka między populacją osób transpłciowych, a ogółem społeczeństwa (np. trans kobiety częściej palą papierosy, a to dodatkowo zwiększa ryzyko zakrzepicy). Z tych powodów ciężko jest oszacować dokładny wzrost ryzyka zachorowania na zakrzepicę, możemy jednak stwierdzić, że jest on umiarkowany i zbliżone do wielu innych interwencji medycznych cieszących się akceptacją społeczną⁵ — dla porównania stosowanie pigułek antykoncepcyjnych powoduje wzrost ryzyka zakrzepicy o około 200-300%,⁶ bycie w ciąży o 400-500% (w obu tych sytuacjach wzrost ryzyka jest również powiązany z estradiolem).⁷

Nie oznacza to jednak, że ryzyko zakrzepicy można ignorować, szczególnie u osób po 40. roku życia i w sytuacjach występowania innych czynników zwiększających prawdopodobieństwo jej wystąpienia. Działania, które można podjąć by zminimalizować ryzyko zatorów związane z estradiolem:

• upewnij się, że Twój poziom estradiolu nie przekracza górnej granicy jego typowego zakresu we krwi. Zbyt wysoki poziom wykraczający ponad fizjologiczną normę będzie przekładać się na wyższe ryzyko zatoru w przyszłości;⁸
• podejmij działania profilaktyczne: część z czynników ryzyka dla zakrzepicy jest niezmienialna (wiek, historia występowania choroby w rodzinie), ale inne, takie jak otyłość, siedzący tryb życia, czy palenie papierosów, można starać się zmienić. Część z badań⁹ może wskazywać na to, że estradiol nie zwiększa ryzyka zakrzepicy "po równo" u każdej stosującej go osoby, ale robi to przede wszystkim u osób, które już są z jakiegoś powodu na zator narażone;
• skonsultuj się ze swoim endokrynologiem w sprawie zmiany sposobu podawania leku. Estradiol podawany doustnie wiąże się ze znacząco większym ryzykiem zatoru niż formy podawania leku, które nie wchłaniają się przez układ pokarmowy (przezskórne, podjęzykowe, domięśniowe);¹⁰
• skonsultuj się ze swoim endokrynologiem w sprawie zastosowania anty-androgenu (omówione szczegółowo niżej).

Wątroba

Wiele z wytycznych wskazuje na możliwe obciążenie wątroby związane ze stosowaniem terapii hormonalnej, ale w nowszych badaniach¹¹¹² nie wykryto związku estradiolu z poziomami enzymów wątrobowych. U osób, u których występowały już problemy z pracą wątroby wskazane może być przejście na mniej obciążającą metodę podawania leku (każdą inną niż doustna).

Rak piersi

Wzrostowi piersi towarzyszy też wzrost ryzyka raka piersi. Nie jest on aż tak częsty wśród trans kobiet jak wśród cis kobiet, ale jest wielokrotnie częstszy niż u cis mężczyzn.¹³ Z tego względu osoby stosujące feminizującą terapię hormonalną powinny stosować się do wytycznych badań okresowych w tym obszarze dostępnych na stronie Polskiej Unii Onkologii.

Choroby autoimmunologiczne

U pacjentek cierpiących na choroby autoimmunologiczne terapia hormonalna może spowodować pogorszenie się objawów. Przed rozpoczęciem hormonoterapii zalecane jest skonsultowanie możliwego ryzyka z endokrynologiem.

Pozostałe efekty uboczne

Dziedziną do tej pory słabo zbadaną i zaniedbaną przez naukowców są pozytywne efekty działania feminizującej terapii hormonalnej na ciało. Z badań wśród cis kobiet wiemy o tym, że estradiol może pełnić ochronną funkcję przed wieloma różnymi chorobami, w tym chorobami układu krążenia,¹⁴ czy chorobą Alzheimera.¹⁵ Na ten moment nie dysponujemy wiedzą, czy podobne zjawiska zachodzą też u trans kobiet, a jeśli tak, to w jakim stopniu. Niektóre z pozytywnych efektów terapii hormonalnej udało się jednak potwierdzić — rak prostaty zdarza się u trans kobiet 5-krotnie rzadziej niż wśród cis mężczyzn (szczególnie jeśli zaczęłaś terapię hormonalną przed 50. rokiem życia), co jest powiązane z hormonozależnym charakterem tej choroby.¹⁶

Formy podawania estradiolu

Używane w Polsce drogi podawania estradiolu obejmują podawanie doustne (w tabletkach), podjęzykowe, przezskórne (w żelu lub w plastrach) oraz domięśniowe (nie jest dostępna w polskich aptekach, ale na podstawie polskiej recepty ampułki można zakupić w w innych krajach Unii Europejskiej, najczęściej w Czechach).

Estradiol w formie ustnej:

Dawkowanie: 2-8 mg, najczęściej 4 mg

Estradiol w formie doustnej jest najczęściej przepisywaną i najszerzej dostępną formą tego hormonu. Jeśli masz ponad 40 lat lub występują u Ciebie czynniki zwiększające ryzyko zakrzepicy, zalecane jest skonsultowanie z endokrynologiem zmiany formy podawania leku na inny.

Czasami można jeszcze spotkać się z przepisywaniem nadal dostępnej, lecz już przestarzałej formy estradiolu znanej pod handlową nazwą Diane-35. Zdecydowanie nie zaleca się jej stosowania, gdyż zawarty w niej etynyloestradiol jest bardziej obciążający dla zdrowia niż współcześnie stosowany 17-beta-estradiol.

Estradiol w formie przezskórnej

Żel: 0.8–3 mg dziennie
Plastry: 0.05–0.15 mg dziennie, zmiana plastra co 3-5 dni.
Aerozol: 1,5 mg-3 mg dziennie

Najbezpieczniejsza forma podawania estradiolu, zapewnia stały poziom hormonów we krwi i omija układ trawienny, jest stosowana jako podstawowa forma terapii hormonalnej dla osób po 40. roku życia. Może być mniej efektywna w utrzymywaniu wysokiego poziomu estradiolu we krwi, stąd czasami jest stosowana w połączeniu z którąś z pozostałych form.

Plastry przyklejane są na udo, ramię lub pośladek i pozostają tam przez parę dni, póki nie zostaną wymienione na kolejny. Nie przeszkadzają w pływaniu. U niektórych osób plastry mogą powodować wysypkę i podrażnienie skóry. Z racji bardzo długiego czasu przyklejenia plastra mogą stanowić problem dla osób z wysoką wrażliwością sensoryczną, czy dla osób, które intensywnie pocą się w czasie dnia. Czasami pomóc może zmiana marki plastra na inną.

Aerozol może służyć jako uzupełnienie innych form terapii, jako jedyne źródło estradiolu będzie niewystarczający do utrzymania odpowiednich poziomów tego hormonu we krwi.

Estradiol w formie podjęzykowej

Dawkowanie: 1 mg-4mg

W przypadku podjęzykowego sposobu dawkowania estradiolu używa się tego samego preparatu, co przy metodzie doustnej z tym, że tabletki nie połyka się, ale kładzie się pod językiem (alternatywnie między wargą a dziąsłem) czekając aż się rozpuści i przeniknie do krwi. Podstawowym ryzykiem powiązanym z takim sposobem dawkowania jest bardzo nierówny poziom estradiolu — w ciągu paru godzin od podania może on znacząco opaść. Z tego względu warto skonsultować z endokrynologiem przejście na częstsze dawkowanie leku (np. 4 razy dziennie). Z racji wysokiego stopnia przyswajania estradiolu drogą podjęzykową¹⁹ stosowane dawki powinny być niższe niż dawki stosowane ustnie, by nie przekroczyć fizjologicznych poziomów tego hormonu we krwi.

Estradiol w formie domięśniowej

Dawkowanie: 2-10 mg na tydzień, w preparacie Neofollin na jedną ampułkę przypada 5 mg stąd najczęściej przepisuje się 1 zastrzyk co 5-7 dni.

Wymaga regularnych zastrzyków, przeprowadzanych samodzielnie lub z pomocą wykwalifikowanej osoby. Poziom estradiolu może przechodzić znaczące wahania, stąd przy badaniach krwi konieczne jest określenie ile dni upłynęło od ostatniego zastrzyku (najczęśćiej badanie przeprowadza się w połowie okresu między zastrzykami). Należy zachować ostrożność przy określaniu dawki, gdyż przy zastrzykach łatwiej niż przy innych metodach podawania można doprowadzić do znaczącego (nawet 2-3 krotnego) przekroczenia norm fizjologicznych.

Ta forma estradiolu jest niedostępna w Polsce i jej zakupienie wymaga podróży do Czech. W celu zminimalizowania kosztów podróży dobrze jest poprosić endokrynologa o receptę na większą liczbę opakowań, na 6, czy 12 miesięcy. Jeśli masz transpłciowe znajome korzystające z neofolinu (lub jeśli poszukasz ich na grupach wsparcia) możecie umówić się na przekazanie recept jednej osobie, by zaoszczędzić w ten sposób pieniądze. Większość aptek nie będzie mieć tak dużej liczby opakowań na stanie, więc najlepiej jest telefonicznie poinformować aptekę o zamówieniu na jakiś czas przed przybyciem. Angielski może być pomocny, ale da się też porozumieć po polsko-czesku. Część aptek zgadza się na wysyłkę leków paczką po przesłaniu recepty, nie jest to jednak rozpowszechniona praktyka.

Estradiol w formie podskórnej

Dawkowanie: te same, co w przypadku domięśniowej

Teoretycznie w Polsce i w krajach ościennych nie są dostępne żadne preparaty estradiolu, które byłyby przeznaczone przez producenta do podawania podskórnego. Z tego względu endokrynolodzy z reguły nie informują swoich pacjentów o tej metodzie podawania. Jednakże wiele zachodnich klinik (takich jak Planned Parenthood, Seattle's Children Hospital, czy Fenway Health) dopuszcza ją jako jedną z możliwych metod i stosuje ją z powodzeniem wśród swoich pacjentek. Stosowane są do tego te same preparaty, co do zastrzyków domięśniowych - pierwsze badania w tym obszarze pokazują, że wzrost estradiolu we krwi jest podobny niezależnie od metody zastrzyków.²⁰ Podobne, lepiej zbadane zjawisko występuje w przypadku podawania testosteronu, gdzie te same preparaty mogą być używane zarówno do zastrzyków podskórnych jak i domięśniowych.²¹

Wiele osób preferuje tę metodę podawania leku: zastrzyki są mniej bolesne i łatwiejsze w wykonaniu od zastrzyków domięśniowych, igła jest znacznie krótsza i trzeba wbić ją na dużo mniejszą głębokość, a ryzyko wkłucia w niewłaściwie miejsce jest niższe. Głównymi efektami ubocznymi jest utrzymujące się przez 24-48 godzin podrażnienie w miejscu zastrzyku, czasami może mu towarzyszyć obrzęk lub siniak. Pierwszy zastrzyk najlepiej wykonać w towarzystwie osoby przeszkolonej.

Należy tutaj jednak zaznaczyć, że pomimo rosnącej popularności żadne wytyczne nie zawierają na ten moment możliwości podskórnego podawania estradiolu, a badania w tym obszarze są dopiero przeprowadzane. Z tego względu wielu endokrynologów może być sceptycznych co do takiej formy podawania.

Anty-androgeny

Octan cyproteronu (Androcur)

Estradiol sam w sobie wywołuje stłumienie produkcji testosteronu w jądrach i dla części osób będzie wystarczający do osiągnięcia poziomu testosteronu we krwi poniżej 50 ng/dl.²² Jednakże dla większości nie będzie to tak proste, stąd drugim standardowym komponentem feminizującej terapii hormonalnej jest antyandrogen, mający na celu zbić poziom testosteronu do poziomów typowo kobiecych. Najczęściej przepisywanym antyandrogenem jest w Polsce octan cyproteronu (znany pod nazwą handlową Androcur), lek cieszący się złą sławą w społeczności osób trans z racji tego, jak jest wykorzystywany w praktyce medycznej.

Octan cyproteronu, choć jest bardzo efektywnym antyandrogenem, nie jest obojętny dla zdrowia.Z tego względu European Medicines Agency zaleca, by dawki o wysokości 10 mg lub więcej były stosowane wyłącznie w sytuacjach, w których mniejsze dawkowanie nie osiągnęło skutku.²³ W większości przypadków nie będzie potrzeby, by tę granicę przekraczać, gdyż według badań dawka 10 mg jest w zupełności wystarczająca do supresji testosteronu w ramach feminizującej terapii hormonalnej,²⁴ a w społeczności osób trans można spotkać się z głosami o efektywności jeszcze mniejszych dawek, np. 5 mg. Cyproteron przy długotrwałym korzystaniu jest powiązany ze znaczącym wzrostem ryzyka wystąpienia oponiaka (nowotwór opon mózgowych),²⁵ z tego powodu zaleca się, by nie korzystać z niego dłużej niż 2 lata.²⁶

Nie oznacza to, że kategorycznie należy zaprzestać jego używania: przy mniejszych dawkach i przy ograniczonym czasie stosowania będzie on stosunkowo bezpieczny.²⁷ Do tego po pewnym czasie może przestać być w ogóle potrzebny — jądra bez odpowiednich poziomów testosteronu we krwi doznają atrofii, co przekłada się na mniejszą produkcję testosteronu, nawet po odstawieniu antyandrogenu.²⁸ Stąd wiele osób używa octanu cyproteronu jako leku na pierwsze 6-12 miesięcy terapii.

Przy stosowaniu octanu cyproteronu powinno monitorować się prolaktynę, gdyż może on powodować zwiększenie jej poziomów we krwi ponad fizjologiczną normę. Może zwiększać ryzyko zakrzepicy, stąd nie powinno się go używać u osób, u których występują już czynniki ryzyka dla tej choroby.

Octan cyproteronu może też wywoływać długotrwałe poczucie zmęczenia nieustępujące pomimo odpoczynku, a także zmniejszać libido do zera poprzez zbyt silne stłumienie testosteronu. W obu tych przypadkach wskazane będzie zmniejszenie dawki. Jeśli objawy nadal będą się utrzymywać można rozważyć przejście na inny antyandrogen.

Inne antyandrogeny

Drugim najczęściej używanym antyandrogenem jest spironolakton (100-300 mg dziennie), który nie charakteryzuje się tak dotkliwymi skutkami ubocznymi jak octan cyproteronu, stąd jego użycie może być wskazane przy długotrwałej terapii hormonalnej. Typowe skutki uboczne obejmują utratę libido i moczopędność. Spironolakton wpływa na podwyższenie poziomów potasu we krwi, stąd przy jego stosowaniu istnieje niewielkie ryzyko wystąpienia hiperkalemii (przekroczenia fizjologicznych poziomów potasu we krwi). Z tego względu odradza się stosowanie spironolaktonu u osób z zaburzonym funkcjonowaniem nerek. Niezależnie od występowania czynników ryzyka wszystkim osobom stosującym spironolakton zaleca się regularne monitorowanie poziomów potasu oraz dostosowanie dawki w sytuacji hiperkalemii, gdyż pozostawiona samej sobie może grozić zaburzeniami pracy serca. Działanie spironolaktonu jako antyandrogenu jest słabsze od cyproteronu,³⁰ więc u osób z wysokimi poziomami testosteronu może on nie być wystarczający.

Czasami spotkać można jeszcze użycie antyandrogenów z dziedziny inhibitorów 5-alfa-reduktazy: finasterydu i dutasterydu. Ich użycie nie jest jednak uzasadnione, poza rzadkimi przypadkami, w których terapia hormonalna nie wystarczyła do zatrzymania łysienia typu męskiego.³¹ Same w sobie nie są wystarczające do stłumienia testosteronu, gdyż ich podstawowe działanie dotyczy jego pochodnej, dihydrotestosteronu, która nie ma większego znaczenia dla maskulinizacji ciała poza obszarem łysienia typu męskiego (stąd są podstawowym lekiem na tą przypadłość u cis mężczyzn). Inne antyandrogeny obniżą poziom dihydrotestosteronu razem z obniżeniem testosteronu, więc dodatkowe używanie inhibitorów 5-alfa-reduktazy będzie zbyteczne. Do efektów ubocznych należy utrata libido i problemy z erekcją.

Innym przestarzałym antyandrogenem jest flutamid - jego użycie nie jest zalecane z racji na toksyczność dla wątroby.³²

Część osób nie chcących używać żadnego antyandrogenu stosuje monoterapię wysokimi dawkami estradiolu (300-500pg/mL we krwi), najczęściej przy użyciu zastrzyków domięśniowych/podskórnych. Tak wysokie poziomy estradiolu bardzo często są wystarczające do stłumienia testosteronu, jednakże z racji znaczącego przekroczenia fizjologicznych zakresów estradiolu we krwi wiążą się one z kilkukrotnie zwiększonym ryzykiem wystąpienia zakrzepicy.³³ Nigdy nie powinny być stosowane długoterminowo, mogą służyć jako alternatywa dla antyandrogenu do czasu atrofii jąder.

W części krajów europejskich (Wielka Brytania, Włochy, Holandia) najczęściej używanym antyandrogenem są leki z grupy agonistów GnRH (gosarelina lub leuprolina) podawane w formie zastrzyku podskórnego raz na 4 tygodnie. Leki te łączą skuteczność w obniżaniu poziomu testosteronu³⁴ z brakiem poważnych skutków ubocznych,³⁵ stąd są one powszechnie używane w terapii hormonalnej dla nastolatków. Ich najważniejszą wadą jest cena - poza Wielką Brytanią są bardzo rzadko stosowane w terapii hormonalnej dla dorosłych. W Polsce nie są one refundowane, więc cena za 1 ampułkę będzie wynosić min. 175 złotych.

U małego odsetka osób nawet przy najwyższych możliwych dawkach antyandrogenu testosteron może nadal nie osiągnąć docelowego poziomu. W takich sytuacjach konieczna jest konsultacja z endokrynologiem - czasami naprawić może to zmiana sposobu podawania estradiolu na inny lub zmiana antyandrogenu. Jeśli mimo to nie udaje się stłumić testosteronu, może to być objawem innych problemów zdrowotnych, np. guzów jąder.³⁶

Osoby stosujące antyandrogeny mogą odstawić je zupełnie po orchidektomii (usunięciu jąder).

Progesteron

Progesteron pełni bardzo istotną rolę w regulacji cyklu menstruacyjnego oraz ciąży. Jego związek z feminizacją ciała u cis kobiet jest jednak niepotwierdzony i z tego powodu nie jest on standardową częścią feminizującej terapii hormonalnej. W społeczności jego używanie cieszy się znaczącym powodzeniem – w anegdotycznych historiach stosowanie progesteronu jest powiązywane z wzrostem piersi (zaokrąglając je w końcowej fazie rozwoju), podwyższonym libido, poprawionym nastrojem oraz jakością snu. Z drugiej strony pojawiają się historie negatywne opisujące senność i dotkliwe huśtawki nastroju ustające z odstawieniem progesteronu.

Skuteczność progesteronu

Niestety rozsądzenie użyteczności tego hormonu jest trudne z racji na bardzo ograniczoną liczbę badań w tym obszarze. Najnowsza, ósma edycja Standardów Opieki WPATH stwierdza, że nie ma wystarczających danych na poparcie tezy o pozytywnym wpływie progesteronu na rozwój piersi i poprawę nastroju³⁷. Efekty progesteronu były dotąd badane przez dwa, stosunkowo ograniczone badania:

Pierwsze badanie było wykonane na małej próbie i trwało zaledwie trzy miesiące³⁸. Nie stwierdzono w nim poprawy jakości samopoczucia ani snu, a także nie wykazano zmian w fazie Tannera piersi u badanych pacjentek. Drugie badanie, również na niewielkiej próbie, wykazało brak korelacji między stosowaniem progestynów (większej grupy substancji, zawierającej progesteron jak i np. octan cyproteronu), a odsetkiem osób transkobiecych, decydujących się na operację powiększenia piersi³⁹. WPATH w swojej opinii powołuje się na stanowisko holenderskich naukowców z 2019 roku sugerujące brak wystarczających przesłanek do stwierdzenia skuteczności progesteronu w terapii feminizującej⁴⁰.

Pewnego rodzaju wglądem w efekty progesteronu będą badania na cispłciowych kobietach i dziewczętach w okresie dojrzewania. Produkcja progesteronu rozpoczyna się dopiero wraz z początkiem owulacji i jest relatywnie późnym zjawiskiem w procesie dojrzewania⁴¹. Średnio zaczyna się w okolicach 12 roku życia i stopniowo zwiększa aż do 16 r.ż.⁴². Oznacza to, że jego wpływ na ciało dojrzewających osób zaczyna się dopiero w okolicach trzeciej lub czwartej fazy Tannera, a sporadycznie nawet i piątej - biorąc pod uwagę, że u niektórych osób przez pierwsze dwa lata cykl miesiączkowy zachodzi bez owulacji⁴³.

Progesteron odpowiada m.in. za dojrzewanie gruczołów mlekowych w trakcie ciąży, ale nie oznacza to, że jest on kluczowy w procesie wzrostu piersi⁴⁴. Dla osób transkobiecych zainteresowanych możliwością karmienia piersią progesteron jest niezbędny do rozpoczęcia laktacji. Z tego powodu był on użyty w klinicznie opisanym przykładzie wywoływania laktacji u trans kobiety⁴⁵.

U interpłciowych kobiet z zespołem całkowitej niewrażliwości na androgeny (ang. CAIS), progesteron w ogóle nie jest produkowany. Pomimo tego w tej populacji wzrost piersi jest porównywalny do wzrostu piersi do osób z standardową produkcją endogennych hormonów, choć jednocześnie nie wytwarzają one kanalików mlecznych⁴⁶.

Istnieją podejrzenia, że progesteron wpływa na retencję wody w piersiach i tym samym obrzmienie piersi w fazie lutealnej menstruacji⁴⁷. Mogłoby to tłumaczyć subiektywną percepcję powiększonych lub nabrzmiałych piersi u transpłciowych kobiet i anegdotyczne historie o progesteronie powiększającym rozmiar piersi.

W zakresie wpływu na libido badania pokazują że u cis kobiet progesteron je obniża⁴⁸. Libido spada także w trakcie ciąży, kiedy poziomy progesteronu są najwyższe⁴⁹. Nie ma więc dowodów na poparcie anegdotycznych tez o progesteronie podwyższającym libido. Należy przy tym pamiętać, że libido u osób transkobiecych w trakcie tranzycji to skomplikowane zjawisko przejawiające wyjątkowe zmiany i dynamiki u każdej z nas. Dlatego proste przełożenie wyników kilku badań na rzeczywistość nie musi tutaj być miarodajne.

W temacie jakości snu badania na cis kobietach są bardziej skorelowane z opowieściami społeczności. Choć nie jest to szeroka baza wiedzy, rzeczywiście sugerują one, że progesteron wykazuje działanie nasenne i przeciwlękowe⁵⁰.

Progesteron ma również słabe działanie antyandrogenne, stąd może być używany jako antyandrogen u osób, które nie potrzebują zbyt silnych blokerów testosteronu.

Efekty uboczne

W zakresie chorób układu krążenia (w szczególności zakrzepicy) nie ma danych wskazujących na to, by dodanie progesteronu do estradiolu wpłynęło negatywnie na wzrost ryzyka wystąpienia tych problemów zdrowotnych⁵¹.

Długotrwałe stosowanie progesteronu może mieć działanie depresyjne – głównie w formie ospałości, zmęczenia i obniżonej witalności⁵². Efekty te są szczególnie widoczne w badaniach, w których użyto dużych dawek progesteronu. Spotykane w społeczności stosowanie doodbytnicze, domięśniowe i dopochwowe (u osób po operacji dołu) skutkuje wielokrotnie wyższymi poziomami progesteronu w ciele, a więc i większym ryzykiem powikłań. Informacje o depresyjnym i destabilizującym działaniu progesteronu również są nierzadko opisywanymi w społeczności efektami ubocznymi. Decydując się na terapię należy pamiętać o tych efektach i dostosować swoją decyzję do swojego obecnego stanu i innych obciążeń psychiatrycznych (np przekładając decyzję o włączeniu progesteronu na bardziej stabilny okres życia).

Związek stosowania progesteronu z ryzykiem wystąpienia raka piersi jest niejasny. Przy krótkotrwałym okresie stosowania nie wydaje się, by taki wzrost ryzyka występował⁵³, jednak istnieją pewne dane wskazujące na możliwość występowania podwyższonego ryzyka przy długoletnim stosowaniu (ponad 5 lat)⁵⁴.

Czy należy włączyć progesteron do terapii hormonalnej?

Niestety nie możemy udzielić jednoznacznej odpowiedzi na to pytanie. Nie udowodniono pozytywnych efektów działania progesteronu na rozwój piersi i zwiększenie libido. Badań wykazujących negatywne skutki jego stosowania jest zaś za mało i nie są dostatecznie reprezentatywne.

W naszej opinii sytuację najcelniej opisuje przegląd kliniczny z 2014 r.: „Bieżące dowody nie dostarczają podstaw do twierdzenia że progestageny poprawiają rozwój piersi u trans kobiet, ani też nie udowadniają braku takiego efektu”^39:1. To właśnie połączenie braku wiedzy o działaniu progesteronu oraz powyższych przesłanek o zagrożeniach jest głównym powodem dla którego organizacje jak WPATH nie rekomendują użycia progesteronu w feminizującej terapii hormonalnej.

Z drugiej strony dotychczasowe badania są zbyt słabe, by jednoznacznie zaprzeczyć możliwości pozytywnych efektów progesteronu. Jeśli nadal myślisz o wypróbowaniu progesteronu, możesz spróbować traktując to jako pewnego rodzaju eksperyment.

Dawkowanie

Nie istnieją żadne wytyczne stosowania progesteronu. W społeczności występuje bardzo wiele różnych wariantów jego stosowania, znacząco różniących się dawką, metodą oraz czasem stosowania.

Dostępne w Polsce metody obejmują stosowanie doustne (Progesterone Bensis), podjęzykowe (Luteina 50) oraz znaczną liczba leków dopochwowych. Część osób w społeczności używa kapsułek doustnych lub dopochwowych przez podanie doodbytnicze.

Część osób symuluje zmiany poziomów hormonów w trakcie cyklu menstruacyjnego i stosuje progesteron przez 10 dni w każdym miesiącu (odpowiadające fazie lutealnej). Inne osoby stosują progesteron w trybie ciągłym.

Z racji na brak danych nie jesteśmy w stanie doradzić najlepszego sposobu stosowania progesteronu – każde dawkowanie będzie w jakiś sposób eksperymentalne. Dawki wiążące się z najmniejszym ryzykiem efektów ubocznych będą znajdować się w zakresie 100-200 mg progesteronu doustnie lub 50-75mg progesteronu podjęzykowo dziennie. Część osób preferuje stosowanie podjęzykowe, gdyż z racji ominięcia układu trawiennego znacznie większa cześć progesteronu przechodzi bezpośrednio do krwi.

Progesteron z reguły będzie stosowany zamiast antyandrogenu. Połączenie progesteronu z innym antyandrogenem jest możliwe, choć łączenie go z Androcurem (octanem cyproteronu) może zwiększać ryzyka uboczne obu leków.

Alternatywne formy feminizującej terapii hormonalnej

Feminizująca terapia hormonalna została opracowana jako terapia mająca zagwarantować największą możliwą feminizację i demaskulinizację cech płciowych ciała, co było zgodne z ówczesnym, binarystycznym punktem widzenia seksuologii. Jednakże część osób może nie chcieć dążyć do takiego celu w ramach tranzycji i może pragnąć jedynie części wyżej opisanych efektów. Niestety alternatywne formy terapii hormonalnej są w powijakach i dopiero od niedawna zdobyły uwagę środowiska naukowego. W związku z tym nie istnieją na ten moment żadne wytyczne dotyczące takiej terapii, choć powstały już pierwsze wstępne propozycje tego, jak taka terapia mogłaby wyglądać: „Hormonal Treatment Strategies Tailored to Non-Binary Transgender Individuals"⁵⁵

Dla osób transkobiecych dążących do demaskulinizacji ciała bez jednoczesnej feminizacji cech płciowych poważną przeszkodą jest ryzyko zdrowotne związane z niskim poziomem zarówno estradiolu, jak i testosteronu. Któryś z tych hormonów płciowych jest konieczny dla normalnego funkcjonowania organizmu, bez nich znacząco wzrasta ryzyko osteoporozy, depresji, demencji oraz szeregu innych poważnych przypadłości⁵⁶⁵⁷ Z tego względu terapia przy użyciu wyłącznie antyandrogenów jest zdecydowanie odradzana.

Więcej nadziei można wiązać z tzw. microdosingiem, czyli obniżeniem stosowanych dawek estradiolu, co może wywołać częściową i spowolnioną feminizację ciała (w zależności od poziomu stłumienia testosteronu). Takie podejście może być skuteczne dla osób, którym zależy na pełnym utrzymaniu funkcji seksualnych. Na ten moment nie istnieją terapie, które pozwoliłyby na zajście tylko części z efektów terapii hormonalnej, nie jesteśmy w stanie selektywnie wyłączać lub włączać efektów estradiolu (choć są prowadzone badania w tym kierunku⁵⁸).

Kompetentny endokrynolog powinien być w stanie wysłuchać potrzeb pacjentki, podzielić się z nią obecnym stanem wiedzy na dany temat i w miarę możliwości zaproponować formę terapii hormonalnej, która będzie dla niej optymalna. Czasami endokrynolodzy mogą odmawiać prowadzenia takiej terapii, jest to jednak decyzja idąca wbrew wytycznym dotyczącym opieki nad osobami transpłciowymi, które dopuszczają możliwość indywidualizowanej terapii hormonalnej dla osób niebinarnych (np. wytyczne University of California San Francisco). Na ten moment należy jednak pamiętać o tym, że nie jest to dobrze zbadany obszar medycyny. Mamy nadzieję, że będzie się to powoli zmieniać w następnych latach.

W społeczności osób trans czasami można spotkać się z poradami dotyczącymi "naturalnych" sposobów zmniejszenia testosteronu, czy zwiększania poziomów estradiolu. Dotyczą one np. konsumowania dużej ilości produktów sojowych z racji zawartych w nich fitoestrogenach. W rzeczywistości twierdzenia o wpływie fitoestrogenów na poziom hormonów płciowych nie mają żadnego podparcia w badaniach i spożywanie soi nawet w bardzo dużych ilościach nie wpłynie na gospodarkę hormonalną naszego ciała.⁵⁹ Inne porady dotyczą zmniejszania poziomu testosteronu przez powstrzymanie się od aktywności związanych z chwilowym podniesieniem jego poziomu (np. seks, gry oparte o konkurencję), jednakże wywołane przez nie wahania testosteronu są zbyt małe i zbyt krótkie, by móc wpłynąć na gospodarkę hormonalną. Podobnie żadne herbatki, czy suplementy nie mają zweryfikowanego wpływu na poziomy hormonów we krwi. Wszystkie porady z obszaru „naturalnej", „ziołowej" tranzycji leżą poza obszarem potwierdzonej i efektywnej terapii hormonalnej, więc zalecamy trzymać się od nich z daleka, tym bardziej, że mogą opróźnić Twoją kieszeń nadmiernymi wydatkami i powodować nieprzewidywalne efekty uboczne wynikające z przyjmowania dużych ilości niesprawdzonych specyfików.

Artykuł stworzony w oparciu o wytyczne dotyczące terapii hormonalnej opublikowane przez University of California San Francisco i Endocrine Society oraz stronę Transfemscience.org. Dodatkowe źródła podane poniżej: