Zalecenia PTS dotyczące opieki nad zdrowiem dorosłych osób transpłciowych

Standardy w obecnym brzmieniu zostały przyjęte przez Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Seksuologicznego dnia 19 czerwca 2020 roku. Powstanie wytycznych jest ważnym przełomem w zakresie opieki nad zdrowiem osób transpłciowych. To pierwsze oficjalnie opublikowane polskie zalecenia dotyczące tego zagadnienia, opracowane przez grupę specjalistów z różnych dziedzin: lekarzy, psychologów, psychoterapeutów i prawników.

Już na wstępie autorzy podkreślają potrzebę stworzenia nowych wytycznych, w związku ze zmianami w rozumieniu transpłciowości, jakie dokonało się na przestrzeni ostatnich lat. Głównym celem opracowania tych wytycznych było ujednolicenie procesu diagnostyczno-terapeutycznego, próba częściowego zbliżenia zaleceń do tych zaproponowanych w wersji siódmej Standardów Opieki WPATH, a także osiągnięcie konsensusu pomiędzy specjalistami reprezentującymi różne dziedziny i poglądy, z uwzględnieniem szczególnego lokalnego kontekstu (sytuacji prawnej oraz dotychczasowej praktyki w tym zakresie).

W konktekście dotychczasowej polskiej praktyki na szczególną uwagę zasługuje:

• zalecenie stawiania rozpoznania z całej klasy F64 („zaburzenia identyfikacji płciowej”), a nie tylko z tych ograniczonych do F64.0 („transseksualizm”),
• brak wymogu terapii hormonalnej przed zabiegami w obrębie klatki piersiowej,
• podkreślone znaczanie świadomej zgody w procesie diagnostyczno-terapeutycznym,
• położenie nacisku na nieprzedłużanie procesu diagnostycznego,
• zwróconenie uwagi na znaczenie poszanowania tożsamości pacjenta i użycia inkluzywnego języka,
• zalecenie ograniczenia umieszczania informacji biograficznych i osobistych pacjentów/tek w skierowaniach i opiniach jedynie do tych, które stanowią przesłankę do formułowanych wniosków, a zwłaszcza informacji na temat funkcjonowania seksualnego (zachowań, fantazji, orientacji i preferencji seksualnych).

Szkoda natomiast, że w kwestii zaleceń w zakresie zabiegów ingerujących w płodność zespół ekspercki schował się za aktualnym systemem prawnym - prawo powinno wynikać z wiedzy i zaleceń specjalistów, nigdy odwrotnie.

Treść zaleceń

Cele procesu diagnostycznego

a) Postawienie diagnozy, z wykorzystaniem rozpoznań z całej klasy F64 według ICD–10 (a nie tylko ograniczonych do kategorii F64.0) tak, aby odzwierciedlić realną i znaną już dzisiaj specjalistom różnorodność zgłaszających się pacjentów/ek, a zarazem możliwie najszersze uwzględnienie ujęcia zaproponowanego w postaci nowych jednostek diagnostycznych dysforii płciowej (DSM–5) i niezgodności płciowej (ICD–11).

b) Stwierdzenie zdolności do świadomej zgody, które uwzględnia:

1. Ocenę i potwierdzenie względnej stabilności stanu psychicznego (wykluczenie dekompensacji stanu psychicznego o takim charakterze i nasileniu, który wpływałby na funkcje poznawcze i intelektualne oraz emocje, uniemożliwiając trafną ocenę trwałości i stabilności poczucia przynależności do danej płci i obecności uporczywej dysforii płciowej).
2. Psychoedukację i ocenę wiedzy pacjenta/ki w zakresie:
   • działania hormonów płciowych (także w odniesieniu do płodności i możliwości jej zachowania),
   • psychospołecznych następstw tranzycji,
   • omówienia aspektów prawnych związanych z tranzycją,
   • urealnienia oczekiwań dotyczących tranzycji,
   • ujawnienia się (coming-out) i korzyści wynikających z funkcjonowania w roli zgodnej z odczuwaną tożsamością płciową,
   • możliwości podjęcia psychoterapii wspierającej w procesie tranzycji,
   • normalizacji doświadczania transpłciowości,
   • wskazania zasobów społecznościowych i organizacji pozarządowych, mogących udzielić wsparcia.

Wymagania do postawienia diagnozy obejmującej kategorię z klasy F64 według ICD–10

a) Wywiad, którego celem jest:

1. Potwierdzenie występowania uporczywej dysforii/niezgodności płciowej.
2. Wykluczenie wtórnego pochodzenia dysforii płciowej lub objawów, które mogą ją przypominać, np. urojeń.

3. Upewnienie się, że sytuacja psychologiczna osoby diagnozowanej jest na tyle stabilna, że umożliwia ocenę i postawienie rozpoznania, a także wdrożenie postępowania leczniczego.

b) W indywidualnych i wspartych wywiadem oraz badaniem fizykalnym przypadkach zasadne jest wykonanie badania kariotypu.

c) W uzasadnionych klinicznie przypadkach zasadne jest także wykonanie badań dodatkowych, w tym badań obrazowych ośrodkowego układu nerwowego.

Uwagi dotyczące oceny dokonywanej przez psychologa

a) Głównym narzędziem w ocenie psychologicznej osób transpłciowych jest podmiotowe badanie psychologiczne (wywiad).

b) W uzasadnionych przypadkach może być uzupełnione o diagnostykę testową lub kwestionariuszową.

Badania poprzedzające rozpoczęcie substytucji hormonalnej

a) Badania wymagane:

1. Badanie podmiotowe (z uwzględnieniem wywiadu rodzinnego).
2. Badanie fizykalne, w tym pomiary antropometryczne (wzrost, masa ciała i obwód talii) oraz pomiar ciśnienia tętniczego krwi i tętna.
3. Badania laboratoryjne: morfologia krwi obwodowej, lipidogram, glikemia na czczo, profil wątrobowy (ALT, AST, GGTP i bilirubina) oraz stężenie kreatyniny, prolaktyny, LH, FSH, testosteronu i 17β-estradiolu.

b) Badania zalecane

1. Badanie ginekologiczne u transpłciowych mężczyzn obejmujące USG przezpochwowe (transvaginal, TV) lub przez powłoki brzuszne (transabdominal, TA), badanie cytologicznego wymazu z szyjki macicy oraz USG piersi.
2. Badanie urologiczne u transpłciowych kobiet, a w przypadku planowania potomstwa także seminogram.

c) Kontrolne badania w trakcie hormonoterapii:

1. Przez pierwszy rok substytucji hormonalnej badania stężenia hormonów płciowych: testosteronu (u transpłciowych mężczyzn) i 17 β-estradiolu (u transpłciowych kobiet) średnio co 3 miesiące. W kolejnych latach substytucji hormonalnej oznaczenia stężeń hormonów płciowych 1–2 razy w roku.

2. W przypadku transpłciowych mężczyzn poza oznaczeniami stężenia testosteronu także przede wszystkim ocena morfologii krwi obwodowej ze względu na ryzyko poliglobulii (co 3 miesiące przez pierwszy rok substytucji i 1–2 razy w roku w kolejnych latach). W przypadku transpłciowych kobiet poza oznaczeniami estradiolu także stężenie prolaktyny ze względu na ryzyko hiperprolaktynemii oraz rozwoju guza przysadki produkującego prolaktynę (prolaktynoma) w przebiegu stosowania estrogenów. Dodatkowo w przypadku stosowania antyandrogenów takich jak octan cyproteronu lub spironolakton, odpowiednio: transaminazy (ryzyko szkodzenia wątroby) lub stężenie potasu (ryzyko hiperkaliemii).

3. Nie zaleca się wykonywania badań układu krzepnięcia przed ani w trakcie substytucji hormonalnej. Ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych w przypadku stosowania doustnych estrogenów powinno być szacowane na podstawie wywiadu rodzinnego oraz obecności innych czynników ryzyka takich jak otyłość (BMI>30), palenie papierosów oraz wiek powyżej 40 roku życia.

4. W przypadku pojawienia się krwawienia z dróg rodnych (u transpłciowych mężczyzn) konieczne jest wykonanie badania USG TV lub TA celem oceny grubości endometrium oraz badania cytologicznego wymazu z szyjki macicy.

5. W przypadku transpłciowych kobiet do czasu orchidektomii zalecane jest samobadanie jąder. Dodatkowo w przypadku podejrzenia rozrostu gruczołu krokowego oznaczenie stężenia PSA oraz ultrasonograficzna jego ocena.

Badania poprzedzające zabiegi w obrębie klatki piersiowej (mastektomię lub plastykę piersi):

a) Analogicznie jak w przypadku kwalifikacji do substytucji hormonalnej (ocena dokonana przez zespół dwóch specjalistów).

b) Należy zaznaczyć, że przed zabiegami w obrębie klatki piersiowej nie jest wymagana substytucja hormonalna.

Badania poprzedzające panhisterektomię i orchidektomię:

a) Analogicznie jak w przypadku kwalifikacji do substytucji hormonalnej (ocena dokonana przez zespół dwóch specjalistów). b) Dodatkowe kryteria:

1. Zakończenie postępowania sądowego mającego na celu uzgodnienie płci.

2. 12 miesięcy funkcjonowania w roli zgodnej z odczuwaną tożsamością.
3. Jeśli pacjent/ka zdecydował/a się na rozpoczęcie substytucji hormonalnej, czas trwania kuracji powinien wynosić przynajmniej 12 miesięcy (nie jest to jednak dodatkowe 12 miesięcy względem wymaganego okresu funkcjonowania w roli zgodnej z odczuwaną tożsamością).

Język i komunikacja z pacjentem:

a) Zalecamy poszanowanie tożsamości pacjenta i adekwatne odnoszenie się do pacjenta, niezależnie od etapu tranzycji. Odsyłamy do odpowiednich publikacji, np. organizacji pozarządowych lub uznanych autorytetów, w celu zapoznania się z zasadami „transafirmatywnych” działań (np. Fundacji Trans-Fuzja, Transgender Europe, publikacji Language and trans health¹).

Treść skierowań i opinii:

a) Informacja o rozpoznaniu i jego uzasadnienie.

b) Informacja o tożsamości płciowej i jej trwałości oraz o dysforii i jej uporczywości.

c) Informacja o zdolności do wyrażenia świadomej zgody.

Sygnatariusze zaleceń

Zalecenia zostały opracowane dnia 31 stycznia 2020 roku w Krakowie przez grupę następujących ekspertów:

• dr n. med. Bartosz Grabski, FECSM – lekarz, specjalista psychiatra i seksuolog, certyfikowany psychoterapeuta PTTPB – przewodniczący panelu ekspertów,
• prof. dr hab. n. med. Dominik Rachoń – lekarz, specjalista chorób wewnętrznych i endokrynologii,
• dr n. med. Wiesław Czernikiewicz – lekarz, specjalista ginekolog i seksuolog,
• dr n. med. Stanisław Dulko – lekarz, specjalista psychiatra i seksuolog,
• dr n. med. Łukasz Müldner-Nieckowski – lekarz, specjalista psychiatra i seksuolog, psychoterapeuta, superwizor psychoterapii SNP PTP oraz PTS, analityk jungowski IAAP,
• dr n. med. Małgorzata Trofimiuk-Müldner – lekarka, specjalistka chorób wewnętrznych, endokrynologii oraz medycyny nuklearnej8 Bartosz Grabski i wsp.,
• mgr Dorota Baran – psycholożka, certyfikowana seksuolożka kliniczna i sądowa PTS, certyfikowana psychoterapeutka PTTPB,
• mgr Marta Dora – psycholożka, seksuolożka kliniczna PTS, psychoterapeutka, doradczyni testowania w kierunku HIV certyfikowana przez Krajowe Centrum ds. AIDS,
• dr hab. Grzegorz Iniewicz, prof UJ – specjalista psycholog kliniczny, psychoterapeuta PTP i EAP, superwizor PTP,
• mgr Magdalena Mijas – psycholożka,
• mgr Sylwia Stankiewicz – psycholożka kliniczna, psychoterapeutka,
• mgr Milena Adamczewska-Stachura, LLM – prawniczka,
• mgr Anna Mazurczak – adwokatka.